| お名前 |
※全角入力（入力例：五徳 太郎） |
| フリガナ |
※全角カタカナ入力（入力例：ゴトク タロウ） |
| メールアドレス |
※半角英数字で入力 |
| 性 別 |
女性 男性 |
| 郵便番号 |
※半角英数字で入力（記入例：123-4567） |
| ご住所 |
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| お電話番号 |
※半角英数字で入力（記入例：000-000-0000） |
| 生年月日 |
西暦年月
日 ※半角英数字（記入例：1990年1月1日） |
| 年齢 |
歳
※半角英数字で入力 |
| ご職業 |
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■ホームページをご覧になられて、アンケートにご記入下さい。 |
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アンケート１
ホームページの内容は？ |
よくわかった
ふつう わかりにくい |
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アンケート２
ラーメンは
どれくらい食べますか？ |
月に数回
週に数回 ほぼ毎日 めったに食べない |
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アンケート３
とろこくチャーシューごとく
お店をご存知ですか？ |
お店でラーメンを食べたことがある
行ったことはない |
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アンケート４
お使いの
インターネット環境は？
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情報メール送付
（近日発行予定）
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希望する
希望しない |
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■お店にお越しになられた方は、ぜひアンケートにご記入下さい。 |
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アンケート１
スープのお味は？ |
大変おいしい
おいしい ふつう おいしくない |
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アンケート２
しこしこ麺の感触は？ |
大変いい
よい ふつう よくない |
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アンケート３
とろこくチャーシューの
お味は？ |
大変おいしい
おいしい ふつう おいしくない |
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アンケート４
スタッフの心意気は？ |
大変いい
よい ふつう よくない |
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お好きなラーメンのタイプや
ホームページ、
お店･スタッフに
ご意見･ご要望があれば、
ご記入下さい。 |
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◎ご協力ありがとうございました。プレゼントの当選結果は、毎月ホームページ上で発表いたします。 |